様式第12号(第15条関係)
　	賦課年度	受益者番号	
	　	　	

下水道事業受益者負担金納付管理人届

年　　月　　日　　

熊本市上下水道事業管理者　(宛)

受益者　住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり納付管理人を(定めた・変更した・廃止した)ので、熊本都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程(平成21年上下水道局規程第37号)第15条第2項の規定により届け出ます。

納付管理人　住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

(備考)